ROL DEL FISIOTERAPEUTA EN PACIENTES DE CUIDADO CRITICO

ROL DEL FISIOTERAPEUTA EN CUIDADO CRITICO 

La fisioterapia en pacientes críticos es siempre una actuación sobre pacientes en la fase aguda de una enfermedad, accidente, cirugía o cualquier otra causa que le lleva a una fase de inestabilidad desde el punto de vista médico y le coloca en riesgo vital, a veces muy elevado.

Los objetivos que persigue la Fisioterapia serán “poco ambiciosos” e irán encaminados principalmente a dos grandes problemas: ventilación y prevencion de futuras complicaciones. Cada enfermos recibirá un tratamiento con objetivos, más que nunca personalizados y adaptados a las múltiples variables posibles: 

• Existencia de intubación endotraqueal 
• Conexión a ventilador artificial 
• Tipo de cirugía que pueda haber recibido 
• Existencia de daño neurológico, central o periférico · 
• Fracturas múltiples o complejas · 
• Monitorizaciones diversas en tensión arterial, ritmo respiratorio, saturación de oxígeno, presencia de drenajes, sondajes, canalización de vías centrales y venosas, etc.

1.1 Neonatal

Son dos los grandes campos de actuación en neonatos en cuanto a fisioterapia: fisioterapia respiratoria y la provocación de estímulos sensoriales. Los niños que se encuentran en una incubadora, reciben estímulos táctiles en la piel y, al mismo tiempo, se realizan estímulos a la deglución (presiones externas sobre la base de la lengua, junto a la mandíbula) o estímulos para provocar la tos refleja (golpeteos leves en anillo traqueal o hueco esternal).

Objetivos

• Disminuir las resistencias de las vías aéreas, que en el caso del neonato son muy elevadas, debido a que el diámetro de la tráquea es de ½ cm. 
• Movilizar o estimular la musculatura respiratoria, que es muy débil, siempre con la precaución de saber que la caja torácica es cartilaginosa, por lo tanto, blanda y vulnerable. 
• Provocar la tos refleja, ya que no existe de forma voluntaria, movilizando y eliminando secreciones. 
• Aumentar la ventilación que suele estar disminuida por la existencia, en un alto porcentaje de niños que no nacen a término, de un déficit de surfactante (enfermedad de las membranas hialinas) que conlleva una disminución de la tensión superficial de los alvéolos pulmonar y un colapso de éstos.

 

1.2 Pediátrico

Objetivos

• Ayudar en la eliminación de secreciones
  
  
• mejorar la ventilación, corrigiendo la alteración en la ventilación/ perfusión.
  
  
• prevenir y tratar las complicaciones pulmonares
  
  
• facilitar el destete de la ventilación mecánica y oxigenoterapia.
  
  

1.3 Adulto

Objetivos

• Facilitar al paciente posiciones favorables para que realice sus procesos respiratorios.
  
  
• Garantizar el mantenimiento y permeabilidad de la vía aérea
  
  
• Realizar prescripción del ejercicio para fortalecimiento musculatura respiratoria
  
  

2. PROTOCOLOS DE MÍNIMA MANIPULACIÒN

El protocolo de mínima manipulación, es un conjunto de normas que buscan evitar eventos adversos en neonatos o prematuros causados por la manipulaciòn constante del menos por el personal mèdico.

Dichas normas se aplicarán por lo menos durante la primera semana de vida del menor, después se individualizan según la evoluciòn.

Previo a la manipulaciòn siempre se seguirán las normas de asepsia (lavado de manos y antebrazos, sin joyas y con guantes estériles).

OBJETIVOS DE LA MÌNIMA MANIPULACIÒN

• Incrementar los periodos de descanso.
• Lograr mayor tiempo de sueño profundo.
• Mantener al RN lo más relajado posible.
• Disminuir el estrés.
• Evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal.
• Disminuir el gasto calórico y consumo de 02.
• Reducir el estrés térmico y la sobre estimulación.
• Reducir fluctuaciones en la mecánica ventilatoria.
• Disminuir el riesgo de HIV, ROP, DBP y sépsis.

NORMAS

• las horas de manipulaciòn serán las 1, 5, 9, 13, 17, 21 horas (hora militar)

• Únicamente durante esas horas se realizarán los procedimientos y estudios no urgentes tales como cambios posicionales, aspiraciones, etc.  

• La exploraciòn física diaria se realizará únicamente a las 9 o 13 horas y debe ser lo más mínima posible.

• la estimulación táctil, auditiva y visual será suave y mínima.

• se intentará mantener la posición fetal

  

• no se pondrán objetos sobre la incubadora, no se golpeara la incubadora ni será cubierta para reducir la luz.

• se pesará al neonato cada 12 horas para calcular e¡el balance hídrico, si está incubado lo pensaran dos personas.

• uso mínimo de esparadrapo, colchón con bolsa de orina.

• cambios posturales cada 4 horas.

PREPARACIÓN

• Incubadora precalentada entre 34-36ºC.
• Nivel de humedad máximo (80%), sin que se produzca condensación en las paredes de la    incubadora.
• El sensor de piel deberá estar conectado a la incubadora.
• Nido confort, sabanitas, colchón anti escaras y gel- donut´s  dentro de la incubadora.
• Respirador armado, programado en modalidad de espera, temperatura del vaso calefactor entre 36-37ºC.
• Monitores preparados, con accesorios acorde al peso estimado del RN.
• Pesa calibrada y preparada por si el paciente es de fuera del establecimiento.
• Manejo de aislamiento de contacto si paciente es de fuera hasta resultado de hemocultivos y cultivo de deposiciones.
• Equipo de aspiración preparado. Sonda de aspiración cerrada.
• Sonda gástrica de tamaño acorde a peso RN.
• Tubo endotraqueal con conexión para el surfactante e inmovilización para este.

POSICIONAMIENTO

• Las intervenciones en la postura pueden provocar un estado de calma y estabilidad  psicológica para el RN de alto riesgo.
• Utilizaremos posturas en flexión, nidos acolchados que les proporcionaran límites en sus movimientos de búsqueda de contacto con superficies estables.
• Posiciones:
• Prono: es la posición más cómoda para el RN, facilita la flexión, disminuye el área corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación. Técnica: caderas y rodillas dobladas con las rodillas debajo de las caderas, éstas más altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar la succión (almohadilla escapular debajo de los hombros si se requiere).  
• Lateral: facilita la flexión, favorece la actividad de la mano en la boca y evita la posición de arqueo. Técnica: caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros y la cabeza en línea con el cuerpo o un poco flexionada.  
• Supino: necesaria para intervenciones médicas y de enfermería, con esta postura se dificulta la flexión y se facilita la extensión. Técnica: caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simétricas, cabeza en línea media o cómodamente vuelta a un lado.  
• Nidos y barreras: serán proporcionales al tamaño del prematuro, así mantendremos al niño en posturas adecuadas sin impedirle el movimiento.  
• Almohadilla escapular: aumenta la capacidad torácica favoreciendo la ventilación, evita la retracción de los hombros y ayuda a estar más cómodo en prono. Su tamaño será igual que la medida hombro-hombro, sin producir híper extensión.
• Posición de la cabeza: Mantener la cabeza del niño en la línea media o lo más cerca posible de la línea media. Esto disminuirá la presión intracraneal del niño al disminuir la estasis cerebral venosa. Nunca debe flexionarse la cabeza del niño, ni siquiera para una punción lumbar.

MONITORIZACIÓN

• Usar preferentemente monitorización no invasiva con monitor permanente. Cambiar sensores según el horario establecido en hoja anexa del protocolo.
• Retirar manguito después de cada toma de tensión arterial.
• Proporcionar cuidados individualizados acordes a sus necesidades y no hacerlo de forma rutinaria.

3.  PROTOCOLOS DE AISLAMIENTO

Objetivo

Prevenir la transmisión de infecciones en el hospital es la aplicación de precauciones de aislamiento. En las áreas pediátricas, debido al tipo de pacientes e infecciones, así como a las características arquitectónicas de las unidades de hospitalización, es difícil una aplicación y seguimiento estrictos de las mismas.

Las diferencias entre la población pediátrica y adulta incluyen consideraciones de edad, peso, distribución de la infección nosocomial según localización y microorganismo causal

4. PROTOCOLOS DE MOVILIZACIÒN TEMPRANA

Semaforizaciòn de la movilidad: la movilización temprana y el ejercicio, deben ser la primera línea de tratamiento para los pacientes críticos

Es una intervención encaminada a proporcionar un estímulo motor, sensitivo o propioceptivo lo que genera una disminución del impacto negativo del ingreso a la UCI

ESTANCIA PROLONGADA PRODUCE

Desacondicionamiento, hipotensión ortostática, éstasis venoso, reducción de los volúmenes pulmonares, deterioro del intercambio gaseoso, atrofia muscular, contracturas articulares, lesiones de nervios periféricos, zonas de presión y reducción en general del estado de salud, relacionadas con la calidad de vida, las cuales pueden generar una mayor duración de la ventilación mecánica (VM)

La inmovilización prolongada se constituye como un factor de riesgo asociado a muchas complicaciones sistémicas después de siete días de soporte ventilatorio, del 25 % al 33 % de los pacientes experimenta debilidad neuromuscular clínicamente evidente, que se considera una causa importante para aumentar el tiempo de su duración y por lo tanto de permanencia en la UCI

El protocolo consta de 4 niveles:

Nivel I

Pacientes inconscientes con Glasgow ≤8, con intubación orotraqueal no mayor a 72 horas. Se incluyen movilizaciones pasivas en las articulaciones de las cuatro extremidades y cambios de posición a decúbito lateral. Para los miembros superiores (MMSS) se incluyeron: flexoextensión de dedos, flexo-extensión de muñeca, desviación radial y cubital, flexo-extensión de codo, prono-supinación, flexión, abducción, rotación interna y externa de hombro.  Para los miembros inferiores (MMII) se incluyeron: flexoextensión de dedos, dorsiflexión, plantiflexión, inversión y eversión del pie, flexo-extensión de rodilla, flexión, abducción, aducción, rotación interna y externa de cadera.

Nivel II

Se incluyeron aquellos pacientes que tuvieran capacidad para interactuar con el terapeuta, determinada por la obtención de mínimo 3/5 respuestas correctas a los siguientes comandos: abra y cierre los ojos, míreme, apriete mi mano, abra la boca y saque la lengua, asienta con la cabeza. Se continuó con las actividades del nivel anterior y se progresó a movilizaciones activo-asistidas y activas, según la capacidad del paciente. Se realizó el paso a sedente largo de forma progresiva (45-90°) en las sesiones, manteniendo la posición mínimo por 20 minutos.

Nivel III

Se incluyeron aquellos pacientes que tuvieran una calificación de 3/5 en fuerza de bíceps (ser capaz de mover los MMSS en contra de la gravedad). Se continuó con las actividades del nivel anterior y se progresó a la posición sedente al borde de la cama. En esta posición se trabajaron ejercicios de transferencias de peso y balance.

Nivel IV

Se incluyeron aquellos pacientes que tuvieran una calificación de 3/5 en fuerza de cuádriceps (ser capaz de mover los MMII en contra de la gravedad). Se continuó con las actividades del nivel anterior y se realizó la transferencia a una silla, manteniendo la posición mínimo por 20 minutos. Durante la transferencia, se realizaron actividades simples en posición bípeda (desplazamientos de peso hacia adelante y hacia los lados).

El protocolo se realiza dos veces al día (mañana-tarde), los siete días de la semana, con una duración por sesión de 30 minutos aproximadamente. Las movilizaciones pasivas, activo/asistidas o activas se realizaron con una frecuencia de 5 repeticiones en cada articulación. El protocolo finaliza cuando el paciente fue dado de alta de la UCI.

5. PRESCRICIÒN DEL EJERCICIO O ACTIVIDAD EN CUIDADO CRÍTICO

La prescripción y realización de las modalidades cinéticas, dependen del estado de conciencia, del estado clínico del paciente y la respuesta al tratamiento, especialmente en aquellos que se encuentran en la UCI. La frecuencia, duración y el número de repeticiones de los ejercicios activos, pasivos o cualquier otra estrategia fisioterapéutica, deben ser controlados y deben generar demandas metabólicas bajas. Recomiendan trabajar hasta aproximadamente el 50 o 60% de la frecuencia cardiaca máxima (FCM). 

 

Con la movilización temprana el paciente mantiene o refuerza su función muscular, aumenta la resistencia promueve el tono muscular y evita atrofias musculares, con el movimiento en general todos los órganos del cuerpo humano se activan y empiezan a funcionar de forma adecuada, pero los beneficios no solo se evidencian en la mejora física del paciente sino que experimenta un aumento del estado de ánimo, esto hace que el paciente experimente fuerza física y mental para continuar.

Para los familiares es satisfactorio saber que esto ayuda a la pronta recuperación y una mejor adaptación de la persona cuando se reintegre a su rutina de vida, mirando los aspectos económicos una mejor recuperación y menos estancia del paciente en la UCI implica una disminución de los costos de atención hospitalarios 

BIBLIOGRAFÍA

• Gordillo, E., & López, P. (2011). Caracterización Profesional Del Fisioterapeuta En Unidad De Cuidado Crítico En Bogotá. Revista Movimiento Científico, 5(1), 25–40. https://doi.org/http://revistas.iberoamericana.edu.co/index.php/Rmcientifico/article/view/226
• 
  
• Bernal, L. (n.d.).(2011) Fisioterapia en pacientes críticos. Retrieved from http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/fisioterapia_en_pacientes_criticos_1.pdf
• 
  
• Daniela Charry, D., Lozano, V., Rodríguez, Y., Rodríguez, C., Mogollón, P. (2013) Movilización temprana, duración de la ventilación mecánica y estancia en cuidados intensivos., Revista facultad de medicina. http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v61n4/v61n4a6.pdf
• 
  
• Rojas, C. O. (n.d.). Guía de manejo para el recién nacido de extremado bajo peso al nacer, 5. Retrieved from: http://aprendeenlinea.udea.edu.co/
• 
  
• lms/moodle/pluginfile.php/147976/mod_resource/content/0/UNIDAD_NEONATAL/Prematuro_extremo_manejo.pdf
• 
  
• Cristancho, W. Fisioterapia e la UCI, teoría, experiencia y evidencia. (2012). Manual moderno. Colombia. Disponible en: http://es.slideshare.net/yoshuazapata/fisioterapia-en-uci
• 
  
• Plaza de la Marta, (2012). Fisioterapia paciente critico. Disponible n: http://es.slideshare.net/martitaseas/fisioterapia-ptes-criticos